Stypendia i zasiłki szkolne

Wniosek o przyznanie pomocy o charakterze socjalnum w formie stypendium szkolnego (Wersja DOCX)

Wniosek o przyznanie pomocy o charakterze socjalnum w formie zasiłku szkolnego

 

Pomoc lekowa

Wniosek o przyznanie pomocy finansowej w zakresie zmniejszenia wydatków na leki

 

Wniosek o przyznanie świadczenia pieniężnego w zakresie zmniejszenia wydatków z tytułu opłat za gospodarowanie odpadami komunalnymi

Wniosek POS, wzór wypełnionego wniosku PDF (Wersja DOCX)

 

Świadczenie wychowawcze 500+

• Formularz SW – Wniosek o ustalenie prawa do świadczenia wychowawczego; wzór wypełnionego wniosku (Wersja DOCX)

• Załącznik Nr 1 SW – Załącznik do wniosku o ustalenie prawa do świadczenia wychowawczego; 

 

Świadczenie „Dobry start” 300

• Formularz DS - Wniosek o ustalenie prawa do prawa do świadczenia Dobry start;  wzór wypełnionego wniosku (Wersja DOCX)

• Załącznik Nr 1 DS – Załącznik do wniosku o ustalenie prawa do świadczenia Dobry start

 

Jednorazowe świadczenie „Za życiem”

• Wniosek o ustalenie prawa do jednorazowego świadczenia z tytułu urodzenia się dziecka, u którego zdiagnozowano ciężkie i nieodwracalne upośledzenie albo nieuleczalną chorobę zagrażającą życiu, które powstały w prenatalnym okresie rozwoju dziecka lub w czasie porodu; wzór wypełnionego wniosku (Wersja DOCX)

 

Świadczenia rodzinne

Wniosek o zasiłek rodzinny wraz z dodatkami do zasiłku rodzinnego

• Formularz ZR – Wniosek o ustalenie prawa do zasiłku rodzinnego oraz do dodatków do zasiłku rodzinnego; wzór wypełnionego wniosku (Wersja DOCX)

• Załącznik Nr 1 ZR – Załącznik do wniosku o ustalenie prawa do zasiłku rodzinnego oraz dodatków do zasiłku rodzinnego;

• Załącznik Nr 2 – oświadczenie o uczęszczaniu dziecka do szkoły/szkoły wyższej;

• Załącznik Nr 3 – oświadczenie o uczęszczaniu osoby uprawnionej/pełnoletniej uczącej się do szkoły/ szkoły wyższej;

• Załącznik Nr 4 – Oświadczenie wnioskodawcy o dochodach swoich albo członka rodziny osiągniętych w roku kalendarzowym poprzedzającym okres świadczeniowy, innych niż dochody podlegające opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fizycznych na zasadach określonych w art. 27, art. 30b, art. 30c, art. 30e i art. 30f ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych;

• Załącznik Nr 5 – Oświadczenie wnioskodawcy o wielkości jego gospodarstwa rolnego albo gospodarstwa członka rodziny wyrażonej w hektarach przeliczeniowych ogólnej powierzchni w roku kalendarzowym poprzedzającym okres świadczeniowy;

• Załącznik Nr 6 – Oświadczenie wnioskodawcy o terminie i okresie, na jaki został udzielony urlop wychowawczy, oraz o co najmniej sześciomiesięcznym okresie pozostawania w stosunku pracy bezpośrednio przed uzyskaniem prawa do urlopu wychowawczego –– w przypadku ubiegania się o dodatek z tytułu opieki nad dzieckiem w okresie urlopu wychowawczego;

• Załącznik Nr 7 – Oświadczenie wnioskodawcy o niekorzystaniu przez więcej niż 5 dni w tygodniu z całodobowej opieki nad dzieckiem umieszczonym w placówce zapewniającej całodobową opiekę, w tym w specjalnym ośrodku szkolno-wychowawczym;

• Załącznik Nr 8 ZR – Oświadczenie wnioskodawcy potwierdzające tymczasowe zameldowanie ucznia poza miejscem zamieszkania – w przypadku ubiegania się o dodatek z tytułu podjęcia przez dziecko nauki w szkole poza miejscem zamieszkania;

• Oświadczenie o uzyskanym dochodzie z tytułu rozpoczęcia pozarolniczej działalności gospodarczej lub wznowieniem jej wykonania,

• Zaświadczenie o dochodzie wydane dla potrzeb Miejskiego Ośrodka Pomocy Rodzinie w Białymstoku.

Oświadczenie - art. 127a Kpa

 

Wniosek o jednorazowe świadczenie z tytułu urodzenia się dziecka 

• Formularz ZAP – Wniosek o ustalenie prawa do jednorazowej zapomogi z tytułu urodzenia się dziecka; wzór wypełnionego wniosku (Wersja DOCX)

• Załącznik Nr 1 ZAP – Załącznik do wniosku o ustalenie prawa do jednorazowej zapomogi z tytułu urodzenia się dziecka;

• Załącznik Nr 4 – Oświadczenie wnioskodawcy o dochodach swoich albo członka rodziny osiągniętych w roku kalendarzowym poprzedzającym okres świadczeniowy, innych niż dochody podlegające opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fizycznych na zasadach określonych w art. 27, art. 30b, art. 30c, art. 30e i art. 30f ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych;

• Załącznik Nr 5 – Oświadczenie wnioskodawcy o wielkości jego gospodarstwa rolnego albo gospodarstwa członka rodziny wyrażonej w hektarach przeliczeniowych ogólnej powierzchni w roku kalendarzowym poprzedzającym okres świadczeniowy;

• Oświadczenie o uzyskanym dochodzie z tytułu rozpoczęcia pozarolniczej działalności gospodarczej lub wznowieniem jej wykonania;

• Zaświadczenie o dochodzie wydane dla potrzeb Miejskiego Ośrodka Pomocy Rodzinie w Białymstoku.

Oświadczenie - art. 127a Kpa

 

Wniosek o świadczenie rodzicielskie

• Formularz ŚR – Wniosek o ustalenie prawa do świadczenia rodzicielskiego. wzór wypełnionego wniosku (Wersja DOCX)

 

Świadczenia opiekuńcze

Wniosek o zasiłek pielęgnacyjny

• Formularz ZP – Wniosek o ustalenie prawa do zasiłku pielęgnacyjnego. wzór wypełnionego wniosku (Wersja DOCX)

Wniosek o świadczenie pielęgnacyjne

• Formularz SP – Wniosek o ustalenie prawa do świadczenia pielęgnacyjnego; wzór wypełnionego wniosku (Wersja DOCX)

• Kwestionariusz dotyczący okresów składkowych i nieskładkowych – dotyczy wniosku składanego po raz pierwszy w tutejszym Ośrodku.

• Oświadczenie o niepodleganiu ubezpieczeniu zdrowotnemu z innego tytułu, o którym mowa w art. 5 pkt 3 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.

• Oświadczenie o podleganiu ubezpieczeniu zdrowotnemu z innego tytułu, o którym mowa w art. 5 pkt 3 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych

 • Oświadczenie o objęcie ubezpieczeniem emerytalnym i rentowym

• Oświadczenie o podleganiu ubezpieczeniu zdrowotnemu w KRUS. 

 

Wniosek o specjalny zasiłek opiekuńczy

• Formularz SZO – Wniosek o ustalenie prawa do specjalnego zasiłku opiekuńczego; wzór wypełnionego wniosku (Wersja DOCX)

• Załącznik Nr 1 SZO – Załącznik do wniosku o ustalenie prawa do specjalnego zasiłku opiekuńczego;

• Załącznik Nr 4 – Oświadczenie wnioskodawcy o dochodach swoich albo członka rodziny osiągniętych w roku kalendarzowym poprzedzającym okres świadczeniowy, innych niż dochody podlegające opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fizycznych na zasadach określonych w art. 27, art. 30b, art. 30c, art. 30e i art. 30f ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych;

• Załącznik Nr 5 – Oświadczenie wnioskodawcy o wielkości jego gospodarstwa rolnego albo gospodarstwa członka rodziny wyrażonej w hektarach przeliczeniowych ogólnej powierzchni w roku kalendarzowym poprzedzającym okres świadczeniowy;

• Kwestionariusz dotyczący okresów składkowych i nieskładkowych – dotyczy wniosku składanego po raz pierwszy w tutejszym Ośrodku;

• Oświadczenie o niepodleganiu ubezpieczeniu zdrowotnemu z innego tytułu, o którym mowa w art. 5 pkt 3 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.

• Oświadczenie o podleganiu ubezpieczeniu zdrowotnemu z innego tytułu, o którym mowa w art. 5 pkt 3 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.

• Oświadczenie o objęcie ubezpieczeniem emerytalnym i rentowym

• Oświadczenie o podleganiu ubezpieczeniu zdrowotnemu w KRUS.

• Oświadczenie o uzyskanym dochodzie z tytułu rozpoczęcia pozarolniczej działalności gospodarczej lub wznowieniem jej wykonania;

• Zaświadczenie o dochodzie wydane dla potrzeb Miejskiego Ośrodka Pomocy Rodzinie w Białymstoku.

 

Wniosek o zasiłek dla opiekuna

• Wniosek o ustalenie prawa do zasiłku dla opiekuna

• Kwestionariusz dotyczący okresów składkowych i nieskładkowych – dotyczy wniosku składanego po raz pierwszy w tutejszym Ośrodku.

• Oświadczenie o niepodleganiu ubezpieczeniu zdrowotnemu z innego tytułu, o którym mowa w art. 5 pkt 3 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.

• Oświadczenie o podleganiu ubezpieczeniu zdrowotnemu z innego tytułu, o którym mowa w art. 5 pkt 3 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.

• Oświadczenie o objęcie ubezpieczeniem emerytalnym i rentowym

• Oświadczenie o podleganiu ubezpieczeniu zdrowotnemu w KRUS.

 

Świadczenia z funduszu alimentacyjnego

• Formularz FA – Wniosek o ustalenie prawa do świadczeń z funduszu alimentacyjnego; wzór wypełnionego wniosku (Wersja DOC)

• Załącznik Nr 1 FA – Załącznik do wniosku o ustalenie prawa do świadczeń z funduszu alimentacyjnego;

• Załącznik Nr 3 – oświadczenie o uczęszczaniu osoby uprawnionej/pełnoletniej uczącej się do szkoły/ szkoły wyższej;

• Załącznik Nr 4 FA – Oświadczenie wnioskodawcy o dochodach swoich albo członka rodziny osiągniętych w roku kalendarzowym poprzedzającym okres świadczeni owy, innych niż dochody podlegające opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fizycznych na zasadach określonych w art. 27, art. 30B, art. 30C, art. 30E i art. 30F ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych;

• Załącznik Nr 5 – Oświadczenie wnioskodawcy o wielkości jego gospodarstwa rolnego albo gospodarstwa członka rodziny wyrażonej w hektarach przeliczeniowych ogólnej powierzchni w roku kalendarzowym poprzedzającym okres świadczeniowy;

• Załącznik Nr 9 FA – oświadczenie wnioskodawcy o bezskuteczności egzekucji alimentów;

• Oświadczenie o uzyskanym dochodzie z tytułu rozpoczęcia pozarolniczej działalności gospodarczej lub wznowieniem jej wykonania;

• Zaświadczenie o dochodzie wydane dla potrzeb Miejskiego Ośrodka Pomocy Rodzinie w Białymstoku.

Oświadczenie - art. 127a Kpa

 

Dodatek mieszkaniowy

• Wniosek o przyznanie dodatku mieszkaniowego,  wzór wypełnionego wniosku PDF (Wersja DOCX)
• Deklaracja o wysokości dochodów, wzór wypełnionej deklaracji o wysokości dochodów (Wersja DOCX)
• Klauzula - dodatek mieszkaniowy z mocą wsteczną Pobierz klauzulę (PDF) / Pobierz klauzulę (DOC)
• Zaświadczenie o dochodzie wydane dla potrzeb Miejskiego Ośrodka Pomocy Rodzinie w Białymstoku w celu ubiegania się o dodatek mieszkaniowy.
• OŚWIADCZENIE o uzyskanym dochodzie z tytułu prowadzenia pozarolniczej działalności gospodarczej podlegającemu opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fizycznych na zasadach ogólnych
• OŚWIADCZENIE o uzyskanym dochodzie z tytułu prowadzenia pozarolniczej działalności gospodarczej na podstawie przepisów o zryczałtowanym podatku dochodowym.
• OŚWIADCZENIE o spełnianiu warunków przez ubiegającego się o dodatek mieszkaniowy powiększony o dopłaytę do czynszu
• OŚWIADCZENIE o średnim miesięcznym dochodzie przypadającym w 2019 r. na jednego członka gospodarstwa domowego ubiegającego się o dodatek mieszkaniowy powiększony o dopłatę do czynszu

Program "Czyste Powietrze"

Zadanie wydania zaswiadczenia wraz z zalacznikami (Do druku)

 

Dodatek energetyczny

Wniosek o ustalenie prawa do dodatku energetycznego, wzór wypełnionego wniosku PDF (Wersja DOCX)

 

Dofinansowanie uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym

• wniosek o dofinansowanie ze środków PFRON uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym;

• wniosek lekarza o skierowanie na turnus rehabilitacyjny;

Od 1 stycznia 2020 r. wnioski o dofinansowanie ze środków PFRON uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym można składać elektronicznie w Systemie SOW (logowanie do Systemu: https://sow.pfron.org.pl).

 

Dofinansowanie zaopatrzenia w przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze

• wniosek o dofinansowanie ze środków PFRON zaopatrzenia w przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze;

Od 1 stycznia 2020 r. wnioski o dofinansowanie ze środków PFRON zaopatrzenia w przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze można składać elektronicznie w Systemie SOW (logowanie do Systemu: https://sow.pfron.org.pl).

 

Dofinansowanie zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny dla osób niepełnosprawnych

• wniosek o dofinansowanie ze środków PFRON zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny dla osób niepełnosprawnych;

• zaświadczenie lekarza wydane dla celów ubiegania się o dofinansowanie ze środków PFRON – wymagane, jeżeli przyczyna niepełnosprawności nie została określona w orzeczeniu;

 

Dofinansowanie likwidacji barier architektonicznych

• wniosek o dofinansowanie ze środków PFRON likwidacji barier architektonicznych;

• zaświadczenie lekarza wydane dla celów ubiegania się o dofinansowanie ze środków PFRON – wymagane, jeżeli przyczyna niepełnosprawności nie została określona w orzeczeniu; 

Dofinansowanie likwidacji barier technicznych

• wniosek o dofinansowanie ze środków PFRON likwidacji barier technicznych;

• zaświadczenie lekarza wydane dla celów ubiegania się o dofinansowanie ze środków PFRON – wymagane, jeżeli przyczyna niepełnosprawności nie została określona w orzeczeniu;

Dofinansowanie likwidacji barier w komunikowaniu się

• wniosek o dofinansowanie ze środków PFRON likwidacji barier w komunikowaniu się;

• zaświadczenie lekarza wydane dla celów ubiegania się o dofinansowanie ze środków PFRON – wymagane, jeżeli przyczyna niepełnosprawności nie została określona w orzeczeniu;

Dofinansowanie usług tłumacza języka migowego/tłumacza-przewodnika

• wniosek o dofinansowanie ze środków PFRON usług tłumacza języka migowego/ tłumacza-przewodnika;

Dofinansowanie organizacji sportu, kultury, rekreacji i turystyki osób niepełnosprawnych

• wniosek o dofinansowanie ze środków PFRON organizacji sportu, kultury, rekreacji i turystyki osób niepełnosprawnych.